確約書・ユーザー情報等記入フォーム

下記物質を含有する試薬のご使用には確約書、ユーザー情報等が必要になります。

1）米国商務省輸出規制物質 – A

（軍事転用物質・生物化学兵器転用物質）：米国商務省輸出規制

米国輸出時に使用者及び使用目的の確認を米国商務省より求められます。ご注文時には必ずこの書類（様式：USDOCJP）に必要事項をご記入の上、WORD形式ファイルのまま、メールに添付し送付をお願い致します。　(宛先：sialjpcs@merckgroup.com)
本国への提出が必要なため、PDF・FAX等の他形式での受領はいたしかねます。

納期：約2～3ヶ月（該当製品は全て輸入手配 になります。また、国際情勢により納期が変動する場合もありますのでご了承ください。）
書類（様式：USDOCJP）：MS word（59KB）
書類記載要領：PDF（244KB）
送付先：カスタマーサービス（E-mail: sialjpcs@merckgroup.com）
該当製品リスト：PDF（186KB）

米国商務省輸出規制物質 – B

（ミサイル部品等となり得る軍事転用物質）：米国商務省輸出規制

米国輸出時に使用者及び使用目的の確認が必要となります。ご注文時には必ずこの書類（様式：USEUD）をご確認いただき必要事項をご記入の上、注文書に添付いただくか、メールに添付し送付をお願い致します。(宛先：sialjpcs@merckgroup.com)

書類（様式：USEUD）：MS word（772KB）
書類記載要領：PDF （523KB）
送付先：カスタマーサービス（E-mail: sialjpcs@merckgroup.com）
該当製品リスト：PDF（177KB）

2）フロン

（特定フロン、特定ハロン、四塩化炭素等）：オゾン層保護法

輸入時に、経済産業省へ試験研究のみに使用することを証明する書類を提出する必要があります。本書類は使用者による記入および代表者（大学の場合は学部長以上の公印）の押印が必要になります。 ご注文時には必ず下記書類記載要領を参照して使用用途証明書（様式：使用用途証明書ブランクフォーム）を作成してください。原則手書きは不可となっております。弊社にて書類の修正の有無を確認いたしますので、必ず押印の前に作成文書をメールにてお送りください。また、販売店様には上記書類と共にお客様（ユーザー）からの注文書のコピーも提出して頂く必要がございます。

納期：使用用途証明書の原本を受領後2～3ヶ月。
使用用途証明書ブランクフォーム：MS word（29KB）
書類記載要領：PDF（134KB）
送付先：カスタマーサービス（E-mail: sialjpcs@merckgroup.com）
該当製品リスト：PDF（291KB）

3）ヨーロッパ輸出規制物質／弊社の規約製品

(ヨーロッパ輸出規制物質、あるいは、標準物質等の供給元との規約製品)

ヨーロッパ輸出規制物質又は供給元との契約により使用者の確認が必要になります。ご注文時には必ずこの書類（様式：EL-4）に必要事項をご記入の上、WORD形式ファイルのまま、メールに添付し送付をお願い致します。　(宛先：sialjpcs@merckgroup.com)
本国への提出が必要なため、PDF・FAX等の他形式での受領はいたしかねます。

書類（様式：EL-4）：MS word（42KB）
送付先：カスタマーサービス（E-mail: sialjpcs@merckgroup.com）

4）化審法 第一種特定化学物質（PCB、アルドリン等）

化審法（化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律）

化審法で厳しく規制された物質のため、試験研究のみに使用することを証明する用途確約書を提出していただきます。なお、本書類は使用者による記入および公印（代表者印）の押印が必要です。ご注文時には必ず「記入例」を参照の上、確約書（様式：確約書ブランクフォーム）を作成してください。原則手書きは不可となっております。弊社にて書類の修正の有無を確認いたしますので、必ず押印の前に作成文書をメールにてお送りください。

納期：確約書の原本を受領後2～3ヶ月
確約書記入例：PDF（183KB）
確約書ブランクフォーム：MS word（78KB）
送付先：カスタマーサービス（E-mail: sialjpcs@merckgroup.com）
該当製品リスト：PDF（160KB）

5）化審法 第一種特定化学物質に関連する製品

化審法（化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律）

法規による規制はありませんが、化審法に関連し、弊社自主管理または経済産業省の依頼により使用者の用途確認が必要になります。ご注文時には必ずこの書類（様式：KASHIN2）に必要事項をご記入の上、注文書に添付してください。

※現在該当製品はございません。

6）指定薬物

医薬品医療機器等法：第2条第15項

輸入時に厚生労働省へ誓約書を提出する必要があ る為、ご使用者様及び用途の確認を取らせて頂いております。書式（様式：YAKUBUTUS1、YAKUBUTSU2又はYAKUBUTSU3）は製品に よって変わりますので、詳細につきましては弊社カスタマーサービスまでご連絡ください。

書類（様式：YAKUBUTSU1）：PDF（198KB）／ MS word（56KB）
書類（様式：YAKUBUTSU2）：PDF（212KB）／ MS word（56KB）
書類（様式：YAKUBUTSU3）：PDF（200KB）／ MS word（56KB）
送付先：カスタマーサービス（E-mail: sialjpcs@merckgroup.com）

7）ヨーロッパ輸出規制製品

ヨーロッパ輸出に際し厳しい規制を受けるため、 用途、使用者、および所属する会社／学校情報について詳細情報を記載した書類の提出が必要となります。ご注文時には必ずこの書類（様式：EL-5）に必要 事項をご記入の上、WORD形式ファイルのまま、メールに添付し送付をお願い致します。　(宛先：sialjpcs@merckgroup.com)　後日、英文書式をご案内しますので、内容ご確認後、サイン記入、会社印捺印した原紙を弊社に送付いただきま す。

納期：英文書式原紙を弊社受領後2～3ヶ月
書類（様式：EL-5）：MS word（59KB）
送付先：カスタマーサービス（E-mail: sialjpcs@merckgroup.com）

8）毒素等

国民保護法等

国民保護法等に規定された毒素等の適正な取扱いのため、販売の際ご使用者及び用途の確認を取らせていただきます。ご注文時には必ずこの書類（様式：TOXIN）に必要事項をご記入の上、注文書に添付してください。ただし、米国・EU輸出規制等による規制がある場合は、該当輸出規制の様式にて書類を提出いただきます。ご購入後は適切な保管・管理をお願い致します。

書類（様式：TOXIN）：PDF（190KB）／ MS word（38KB）
送付先：カスタマーサービス（E-mail: sialjpcs@merckgroup.com）
該当製品リスト：PDF（293KB）

9）コラゲナーゼP（Roche製品）

法規による規制はありませんが、厚生労働省より、人への使用実態がある場合には当該製品を使用した組織移植および再生医療等における使用を差し控えるよう、通知が出されております。つきましては、ご注文時に必ずこの書類（様式：DIAG）に必要事項をご記入の上、注文書に添付してください。

書類（様式：DIAG）：PDF（224KB）／ MS word（36KB）
送付先：カスタマーサービス（E-mail: sialjpcs@merckgroup.com）
該当製品リスト：PDF（264KB）

10）購入前にユーザー情報の必要なその他の製品

下記製品は、供給元との契約等により、ご購入前にお客様情報をいただいております。該当する書類の全ての項目をご記入の上、WORD形式ファイルのまま、メールに添付しご提出をお願い致します。　(宛先：sialjpcs@merckgroup.com)

本国への提出が必要なため、PDF・FAX等の他形式での受領はいたしかねますので、ご了承のほどお願いいたします。

Plextronics 製品用フォーム：WORD
Chasm Advanced Materials 製品用フォーム：WORD
TDA Research 製品用フォーム：WORD
日本化薬製品用フォーム：WORD
CD-ROM製品用フォーム：WORD

11）専用注文用紙の必要な製品

下記製品は、専用の御注文用紙が必要となります。ご注文方法の詳細は、各製品紹介ページにてご確認ください。

送付先：カスタマーサービス（FAX：03-6756-8301）

12）該非判定書依頼フォーム

シグマ アルドリッチ ジャパンで取り扱っている研究用試薬は、日本国内でのご使用を前提として販売しています。日本国外でご使用の場合は、ご使用される国においてのご購入をお願いしておりますので、世界各国のオフィスにお問い合わせください。
使用される国において購入ができない場合にお客様が弊社製品を再輸出される際には、輸出者様の責任において、適切なご判断及び必要なお手続きを行っていただきたく、原則、輸出に関するサポートは致しかねますことを何卒ご了承ください。
輸出のご判断をいただくにあたり製品の詳細情報につきましては製品検索画面をご参照ください。該非判定書発行のご依頼はこちらのフォームをご使用ください。

注）・該非判定書の発行は、ご購入済の製品のみ対象です。ご購入前の申請はできません。
　　・ロット番号（装置の場合シリアル番号）をご依頼フォームに必ず記入してください。

• 該非判定書依頼フォーム：MS word（85KB）

13）Supelco® 技能試験(PT)

弊社の規約により、ご発注時に下記の「Supelco^® 技能試験(PT)オーダーシート」の提出が求められています。下記必要事項をご記入のうえ、PDF形式ファイルのまま、メールに添付し送付をお願いいたします。
ご送付いただき次第、輸入手配をさせていただきますが、記載漏れがあった場合や本国からの要請に基づき、より詳細についてお問合せをさせていただく場合がございますので、ご了承ください。

書類（様式：PT）：PDF（369KB）
送付先：カスタマーサービス（E-mail: sialjpcs@merckgroup.com）

Supelco® 技能試験(PT)製品の概要およびPT Potalへの登録はこちら