※以下は上記ボタンよりダウンロード可能な『Copyright Consent Form』の日本語訳です。ご参照ください。Merck KGaA(本社:ドイツ・ダルムシュタット)および/またはEMD Millipore Corporation、Millipore SAS、Sigma-Aldrich Co LLCなどを含む、その関連会社(以下、「許諾者」といいます。)は、_____________________________________(以下、「申請者」といいます。)に対して、_____________________________________ため、[目的および出版媒体(電子、印刷)を記入]の下記写真または電子メディア画像(以下、「著作物」といいます。)の使用を許可します。
Information on Photograph(s) and Image(写真・画像に関する情報)2
☐ Image 1(画像1)
☐ Image 2(画像2)
☐ Image 3(画像3)
☐ Etc.(その他)
Type of Use (check one) :(使用目的(いずれか1つにチェックを入れる))
☐ For profit(営利目的)
☐ Not for profit(非営利目的)
This consent has been read and agreed by Requester on(本許諾書は、申請者により読了され、同意されました。)
Signature(署名):_________________________________________________________
Authorized Representative(s)(許諾者の代表者名):_________________________________________________________
Date(日付):_________________________________________________________
Authorizer(許諾者)
Signature(署名):_________________________________________________________
Authorized Representative(s)(許諾者の代表者名):_________________________________________________________
Date(日付):_________________________________________________________
Signature(署名):_________________________________________________________
Authorized Representative(s)(許諾者の代表者名):_________________________________________________________
Date(日付):_________________________________________________________
1 本ページ上部の青いボタンよりダウンロードしたフォームに必要事項をご入力の上、jpmcom@merckgroup.comまでお送りください。
2 写真や画像を説明する情報を入力してください。(著作権で保護された素材が使用される状況の写真複写または画面イメージを提出してください。)